L’administration Donald Trump a admis avoir utilisé de mauvais chiffres pour lancer une enquête sur une fraude présumée au Medicaid à New York, une reconnaissance qui soulève de nouvelles questions sur la manière dont les campagnes fédérales anti-gaspillage sont conçues et présentées au public. Ce revirement intervient alors que la même administration pousse également à des changements majeurs en matière de paiement dans le secteur de la santé, notamment une augmentation moyenne nette de 2,48 % des plans Medicare Advantage en 2027 – plus de 13 milliards de dollars de paiements supplémentaires – décrits dans les paiements Medicare Advantage.
Selon un rapport de l’Associated Press, l’erreur s’est concentrée sur les services de soins personnels dans le programme Medicaid de New York, après que les responsables ont cité des chiffres suggérant une utilisation à une échelle qui aurait été extraordinaire. La correction de l’administration est intervenue après que les analystes ont signalé la revendication comme étant invraisemblable en se fondant sur la manière dont l’État déclare et facture ces services.
La vérité derrière les chiffres gonflés du Medicaid révélée
La statistique contestée était liée aux déclarations de l’administrateur des CMS Mehmet Oz, qui avait indiqué qu’environ 5 millions de personnes recevaient une aide aux soins personnels dans un État comptant environ 6,8 millions d’inscrits au Medicaid. Les responsables fédéraux ont déclaré plus tard que le chiffre réel était d’environ 450 000 personnes, soit environ 6 à 7 % des inscrits.
Chris Krepich, porte-parole des CMS, a déclaré au média que l’organisme avait confondu la façon dont New York applique les codes de facturation et a indiqué que la méthodologie avait été ajustée. Krepich a également déclaré que l’enquête était toujours en cours et que les CMS examinaient la réponse de New York à la lettre annonçant l’enquête.
Les responsables new-yorkais ont présenté les allégations initiales comme ayant un but politique, le département de la santé de l’État qualifiant les premières descriptions de “tentative délibérée de brouiller les faits”. Un porte-parole du gouverneur Kathy Hochul (D) a déclaré à l’AP que la déclaration originale des CMS était “manifestement fausse” et a soutenu que l’État pouvait poursuivre l’application des lois contre la fraude sans déformer les données sous-jacentes.
L’approche de l’administration à New York fait partie d’une campagne d’application de la loi plus large qui a également impliqué la Californie, la Floride, le Maine et le Minnesota. Tel que rapporté par l’AP, le vice-président JD Vance dirige une force opérationnelle fédérale axée sur la fraude aux programmes d’avantages sociaux, et le Minnesota a porté plainte après que l’administration a décidé de geler 243 millions de dollars de financement du Medicaid liés à des soupçons de fraude.
Medicare Advantage est-il vraiment durable à long terme ?
La mauvaise interprétation des données à New York intervient alors que les CMS prennent simultanément des décisions très risquées concernant les dollars Medicare qui influent directement sur les revenus des assureurs, les primes des membres et la conception des avantages. Lundi, les CMS ont fixé la mise à jour des paiements Medicare Advantage pour 2027 à une moyenne nette de 2,48 %, un revirement par rapport à l’augmentation de 0,09 % avancée en janvier qui avait secoué les marchés.
Oz a présenté les taux Medicare Advantage finalisés comme étant centrés sur les consommateurs, déclarant : “Medicare Advantage et la Partie D devraient fonctionner pour les personnes qui en dépendent”. Il a ajouté : “Ces mises à jour permettent de conserver une couverture abordable et garantissent aux patients une réelle valeur ajoutée à leurs plans”.
Les marchés ont réagi à la décision prise par Medicare Advantage, avec UnitedHealth Group Inc. (NYSE : UNH ) et CVS Health Corp. (NYSE: CVS) , chacun en hausse de plus de 9 % lors des échanges hors séance de négociation de lundi. Humana Inc. (NYSE: HUM) a gagné environ 12 %, tandis qu’Elevance Health Inc. (NYSE : ELV ) a progressé de près de 6 %.
Les pressions sur les coûts à plus long terme demeurent un problème central pour les ménages et les décideurs politiques, les primes annuelles de Medicare devant passer d’environ 2 440 dollars par personne à près de 5 000 dollars d’ici 2035. Les estimations attribuent également environ 450 dollars de cette augmentation aux seuls trop-perçus de Medicare Advantage.
Les tensions financières des hôpitaux déclenchent des réformes urgentes
Cette évolution intervient alors que les réductions du Medicaid ont considérablement affecté les hôpitaux à l’échelle nationale, des rapports indiquant que 446 établissements risquent désormais de fermer ou de réduire leurs services. Selon l’investisseur milliardaire Mark Cuban, le véritable problème ne réside pas uniquement dans la politique gouvernementale, mais dans la manière dont les hôpitaux gèrent leurs dépenses, notant que de nombreux établissements dépensent beaucoup d’argent pour des consultants et paient souvent trop cher des fournitures essentielles.
Cette tension financière, exacerbée par la réduction du financement du Medicaid, met en lumière les défis plus larges auxquels sont confrontés les prestataires de soins de santé, ce qui peut contribuer à la surveillance entourant les enquêtes fédérales comme celle initiée à New York. Comme l’a souligné Cuban, les inefficacités opérationnelles au sein des hôpitaux sont un facteur crucial dans leur instabilité financière, ce qui pourrait affecter à long terme l’accès aux soins pour des millions d’Américains, en particulier dans les communautés mal desservies. Les préoccupations de Cuban concernant les dépenses de santé font écho aux discussions en cours sur la viabilité de programmes tels que Medicare Advantage.
Comment les nouvelles règles visent à réduire les coûts des soins de santé
Les CMS ont également mis en évidence des changements administratifs visant à réduire les coûts, notamment une règle finalisée en mars qui devrait permettre d’économiser 782 millions de dollars par an aux contribuables en s’éloignant du fax et du papier au profit de transactions standardisées par voie électronique. La conformité totale à cette règle est requise avant mai 2026.
À New York, Oz a également été critiqué pour d’autres caractéristiques des normes d’éligibilité aux services de soins personnels, notamment une suggestion selon laquelle le dépistage serait devenu plus laxiste. Les défenseurs ont répliqué en expliquant que l’État avait resserré les exigences par le biais d’un changement qui est entré en vigueur en septembre, et ont déclaré que l’exemple cité n’apparaissait pas dans les normes de l’État.
L’anxiété du public concernant les coûts des soins médicaux alimente également la politique autour de ces programmes, 61 % des adultes déclarant être très inquiets de l’accessibilité des soins de santé dans un sondage Gallup. Ce contexte a contribué à faire passer le message anti-fraude, même si la correction de New York alimente la surveillance de la manière dont l’administration rassemble les chiffres utilisés pour justifier les enquêtes.