Le service du département américain de la Justice (DOJ) chargé des fraudes dans le domaine de la santé a intensifié son enquête sur les pratiques de facturation de Medicare par UnitedHealth Group Inc (NYSE:UNH), se concentrant sur la manière dont l’entreprise a exploité les médecins et les infirmiers pour augmenter les paiements du gouvernement.
L’enquête a commencé il y a au moins un an et fait à présent l’objet d’un nouvel examen alors que d’anciens employés témoignent auprès des investigateurs fédéraux.
Le Wall Street Journal a rapporté que d’anciens employés d’UnitedHealth ont déclaré aux investigateurs que l’entreprise encourageait l’enregistrement de certains diagnostics lucratifs au cours des évaluations des patients.
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Ces efforts comprenaient des tests de patients, la mise en œuvre de protocoles pour documenter les conditions médicales et l’envoi d’infirmiers pour réaliser des évaluations à domicile.
En mai, il a été rapporté qu’UnitedHealth avait fait l’objet d’une enquête du DOJ pour fraude potentielle à l’assurance Medicare. L’entreprise a ensuite déclaré : « Le Département de la Justice ne nous a pas informé de l’enquête criminelle présumée publiée aujourd’hui par le Wall Street Journal, sans attribution officielle. »
« Nous soutenons l’intégrité de notre programme Avantage Medicare », a déclaré le porte-parole de l’entreprise. Un point central de l’enquête porte sur l’unité HouseCalls d’UnitedHealth, qui envoie des infirmiers chez les membres de Medicare.
Les infirmiers utilisent des logiciels qui les incitent à consigner les diagnostics potentiels lors de ces visites. Les enquêteurs ont interrogé un ancien infirmier praticien de l’unité.
Ils ont utilisé des outils spécifiques, tels que le dispositif QuantaFlo, qui aide à détecter la maladie artérielle périphérique, un diagnostic signalé dans une analyse du Wall Street Journal pour son utilisation fréquente.
Les enquêteurs examinent également la fonction de logiciel interne d’UnitedHealth appelée le « chariot de diagnostic », qui affiche des affections potentielles en fonction des entrées de l’infirmier. Parmi les diagnostics examinés, on compte la maladie artérielle périphérique et l’hyperaldostéronisme secondaire, qui peuvent tous deux entraîner des paiements plus élevés de la part de Medicare.
UnitedHealth a déclaré que ses professionnels de la santé devaient tenir compte de leur jugement clinique lorsqu’ils attribuent des diagnostics.
Cependant, le rapport du Wall Street Journal a mis en évidence le fait que les adhérents d’UnitedHealth au programme Medicare Advantage recevaient des diagnostics mieux rémunérés que les personnes inscrites à des plans concurrents, ce qui pourrait entraîner le versement de milliards de dollars de plus par le biais de paiements de fonds publics par les contribuables américains.
Entre 2019 et 2021, UnitedHealth a reçu en moyenne 2 735 dollars de paiements supplémentaires par visite à domicile d’infirmier sur la base de nouveaux diagnostics, soit environ 50 % de plus que la moyenne du secteur.
En 2021 seulement, l’entreprise a perçu 8,7 milliards de dollars de paiements pour des diagnostics non étayés par des demandes de traitement de médecins ou d’hôpitaux, soit près de la moitié des paiements de ce type effectués cette année-là.
Le Journal a également constaté que les médecins employés par les cabinets médicaux d’UnitedHealth avaient attribué certains diagnostics de grande valeur à des taux anormalement élevés.
Stephen Hemsley, PDG récemment nommé, a décidé d’assumer les conséquences et de tracer une nouvelle voie, promettant une révision complète de certaines des pratiques les plus controversées de l’entreprise.
En juillet, le DOJ a inculpé plus de 320 personnes, découvrant près de 15 milliards de dollars de réclamations frauduleuses, marquant ainsi une étape importante dans la lutte contre la fraude à l’assurance-maladie.
Le département a révélé un montant ahurissant de 14,6 milliards de dollars de réclamations frauduleuses. L’opération, baptisée « Opération Ruée vers l’or », a également permis la saisie d’actifs d’une valeur de près de 245 millions de dollars, comprenant des espèces, des véhicules de luxe et des crypto-monnaies.
Mouvement des prix : Au dernier check mercredi, l’action UNH a chuté de 1,87 % pour s’établir à 301,94 dollars.
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Photo de Piotr Swat via Shutterstock